Author: Tomasz Belka

1.

Iwona Gradowska-Olszewska
EGIS Polska Sp. z o. o.

Dotyczy uwagi do Rozdziału 5.1.2, str. 58; Rozdziału 6.1.2., str. 71 – Agencja podtrzymuje swoje stanowisko, analitycy Agencji wykorzystali dane dotyczące populacji odpowiadającej populacji docelowej. Na podstawie analizy danych NFZ wyciągnięto wniosek o rzeczywistych kosztach, które nie odpowiadały założeniom wnioskodawcy.
Dotyczy uwagi do Rozdziału 6.3., tab. 41, str. 73 (wers 1) – Agencja podtrzymuje swoje stanowisko, o niepewności wyników świadczy zakres oszacowań w ramach wariantów minimalnego oraz maksymalnego (od 0,3 do 2,8 wariantu podstawowego). Należy dodać, że rozrzut wielkości populacji docelowej w ramach jej szacowania był jeszcze wyższy niż rozrzut uwzględniony w ramach wariantów skrajnych. Analitycy zwrócili uwagę na brak jednoznacznych danych w tym zakresie i uznali metodykę wnioskodawcy za prawidłową, tym niemniej jednak uzyskany wynik, zdaniem Agencji, cechuje duża niepewność. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

1.

Iwona Gradowska Olszewska
Dyrektor ds. Medycznych
Egis Polska Sp. z o.o.

Uwaga 1: Podstawowe założenia analizy minimalizacji kosztów zakłada brak różnic w efektywności klinicznej między porównywanymi interwencjami. Brak różnicy w leczeniu podtrzymującym oznaczałby brak wpływu tego leczenia na czas do nawrotu. Ze względu jednak na brak danych porównujących infliksymab z leczeniem standardowym we wnioskowanej populacji, czas do nawrotu jest niepewny. W związku z czym przyjęte przez wnioskodawcę założenie jest wysoce niepewne. Agencja nie neguje możliwości reindukcji, jednakże stwierdza, że brak jest danych dotyczących częstości tychże. Tym samym Agencja podtrzymuje swoje stanowisko.
Uwaga 2: Uwaga zasadna, potwierdzająca błąd odnaleziony przez analityka Agencji z zaznaczeniem, że ma on marginalny wpływ na wyniki analizy.
Uwaga 3: Agencja podtrzymuje zdanie o braku wykazania przewagi infliksymabu nad leczeniem standardowym w kontekście leczenia podtrzymującego. W AKL wnioskodawcy wykazano przewagę infliksymabu nad leczeniem standardowym w ramach indukcji oraz łącznie w ramach indukcji i podtrzymania, jednakże nie wykazano przewagi w podtrzymaniu po skutecznym leczeniu indukcyjnym infliksymabem. Wniosek dotyczący pacjentów po skutecznej terapii infliksymabem w indukcji. Modyfikacja macierzy naturalnego przebiegu choroby w kontekście utrzymania remisji nie wynika z badań klinicznych i jest niepewna w kontekście odnalezionych danych.
Uwaga 4 stanowi uzasadnienie wyboru użyteczności stanów zdrowia.
Uwaga 5: Agencja podtrzymuje stanowisko o objęciu modelem szerszej populacji niż wynika to z wniosku. W uwadze zaznaczono również brak dostępności badań klinicznych we wnioskowanej populacji.
Uwaga 6: Program lekowy dotyczy ciężkiej postaci choroby, co zostało również wielokrotnie podkreślone w analizie wpływu na budżet wnioskodawcy. W związku z czym Agencja podtrzymuje swoje stanowisko w tej kwestii.
Uwaga 7 stanowi wytłumaczenie przyjętego przez autorów AE wnioskodawcy założenia. Nie zmienia to jednak faktu, że stanowi ono ograniczenie analizy.
Uwaga 8: Agencja nie podważa skuteczności leczenia infliksymabem w podtrzymaniu, a zwraca uwagę na brak dowodów naukowych dotyczących leczenia infliksymabem w porównaniu z leczeniem standardowym we wnioskowanym wskazaniu.
Uwaga 9: Agencja nie podważa wpływu leczenia biologicznego na częstotliwość zabiegu chirurgicznego, jednakże już model z HR=1 generuje efekt w postaci rzadszych interwencji chirurgicznych w grupie infliksymabu w porównaniu z leczeniem standardowym. Uwzględnienie niższego poziomu HR może prowadzić, jak zostało podkreślone w AWA, do podwójnego liczenia korzyści klinicznej w tym zakresie.
Uwaga 10: Ze względu na brak badań potwierdzających wyższość infliksymabu nad leczeniem standardowym u pacjentów po skutecznej indukcji infliksymabem, nie można określić różnicy efektów między porównywanymi interwencjami, przez co zrównanie wartości CUR sprowadza się do zrównania kosztów.
Uwaga 11: Ze względu na to, że analiza kliniczna nie zawiera randomizowanych badań klinicznych, dowodzących wyższości infliksymabu nad leczeniem standardowym we wnioskowanej populacji, zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ust. 3 ustawy o refundacji. Ze względu na brak danych porównujących wspomniane interwencje we wnioskowanej populacji, przy kalkulacji UCZ zgodnie ze wspomnianym artykułem ustawy o refundacji, przyjęto brak różnic w wynikach zdrowotnych. Koszty leczenia standardowego w obu ramionach zostały oszacowane w oparciu o opinię ekspertów ankietowanych przez autorów AE wnioskodawcy. Na podstawie założeń autorów AE wnioskodawcy przyjęto również koszty diagnostyki i podania leku w programie lekowym.” Analiza została przeprowadzona w 40 tygodniowym horyzoncie czasowym (długość okresu leczenia podtrzymującego w proponowanym programie lekowym). Koszty porównywanych interwencji bez ceny infliksymabu prezentują się następująco:

*koszty zawarte w kosztach SoC.
Przy takich założeniach nie istnieje UCZ przy której koszt leczenia infliksymabem byłby równy kosztowi leczenia SoC.
Ze względu na brak danych porównujących leczenie infliksymabem z leczeniem standardowym u pacjentów po skutecznym leczeniu infliksymabem w indukcji nie można ocenić efektów leczenia porównywanymi interwencjami, na czym opierały się obliczenia wnioskodawcy w uwagach zrównujące współczynniki CUR.
Odnośnie uwagi 12 w BIA wnioskodawcy podano, że „z uwagi na brak wiarygodnych danych odnośnie liczby osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w Polsce, którzy spełniają kryteria kwalifikacji do proponowanego programu lekowego (…), w ramach analizy uwzględniono wyłącznie tych pacjentów, którzy obecnie leczeni są w ramach programu lekowego „Indukcja remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG)”. Natomiast, m.in. roczne zużycie infliksymabu określono na podstawie wyników modelowania, w których uwzględniono badania nieodpowiadające całkowicie wnioskowanej populacji, w związku z czym mogą one nie odzwierciedlać jego realnego zużycia. Tym samym nie można uznać postępowania przyjętego w analizie wnioskodawcy za konserwatywne.
Uwagi 13, 14 i 16 są zasadne. Informacje podane w AWA miały na celu poinformowanie o zmianach, które miały miejsce pomiędzy danymi dostępnymi na czas złożenia wniosku refundacyjnego, a danymi dostępnymi na czas opracowania AWA. Przedstawienie niniejszych zmian pozwala na zapoznanie się z aktualną sytuacją na rynku, a tym samym wynikającymi z nich ograniczeniami i wątpliwościami.
Odnośnie uwagi 15 analityk Agencji w AWA zaznaczył, że zaprezentowane obliczenia stanowią wariant maksymalny, a przyjęte założenia wpływają na niepewność wyników. W oszacowaniach własnych nie uwzględniono parametrów, wskazanych przez wnioskodawcę, ponieważ po pierwsze ich wartości związane są z ograniczeniem, gdyż pochodzą z badań dotyczących tylko częściowo wnioskowanej populacji pacjentów, a po drugie ich przyjęcie nie byłoby podejściem konserwatywnym, czyli nie odzwierciedlałoby wariantu maksymalnego. Jednocześnie nie wzięto pod uwagę stosowania infliksymabu w ramach JGP, gdyż jak zaznaczono w analizie wnioskodawcy, jest to podejście konserwatywne (zmniejszałoby wydatki NFZ pomiędzy scenariuszem aktualnym a nowym).

1.

Iwona Gradowska-Olszewska

Komentarz do uwagi 1) Str. 22 (tekst pod nagłówkiem populacja):
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 2) Str. 24, rozdz. 4.1.2.3.:
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 3) Str. 42 (tekst pod tabelą 35.), pierwszy punktor w rozdziale 5.3.1. pod nagłówkiem „Technika analityczna” (str. 45), drugi punktor w rozdziale 5.3.1. pod nagłówkiem „Technika analityczna” (str.45), tekst pod nagłówkiem „Horyzont czasowy” w rozdziale 5.3.1 (str.45.):
Z opisanych założeń w ramach przedłożonych uwag do analizy weryfikacyjnej Remsima wynika, iż w ramach CMA wnioskodawca założył, że w ramieniu komparatora wszyscy pacjenci po zakończeniu rocznego cyklu leczenia w ramach programu lekowego leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna mają nawrót choroby i są ponownie włączani do programu lekowego na kolejny, roczny, cykl leczenia. Należy podkreślić, że założenia wnioskodawcy nie uwzględniają wymaganej obecnie w programie lekowym 8 tyg. bądź 16 tyg. przerwy pomiędzy kolejnymi rocznymi cyklami leczenia (obliczenia wnioskodawcy w ramach CMA dla ramienia komparatora przy założeniu trwania terapii przez 2 lata polegały na przemnożeniu kosztów terapii rocznej przez 2 z dyskontowaniem kosztów ponoszonych w 2 roku). Ponadto, w ramach CMA wnioskodawcy nie testowano innych, alternatywnych założeń odnośnie odsetka osób z nawrotem. W ramach obliczeń własnych Agencji przedstawiono oszacowania przy założeniu braku nawrotów po zakończeniu rocznej terapii, przy czym należy podkreślić, iż te założenia są elementem analizy wrażliwości i mają charakter pomocniczy. Zarówno oszacowania wnioskodawcy jak i te przedstawione w ramach obliczeń własnych Agencji obarczone są licznymi ograniczeniami.
Komentarz do uwagi 4) i rozdział 5.3.4.1. (str.47.):
Agencja przedstawiła założenia na str. 45 analizy weryfikacyjnej. W obliczeniach Agencji założono brak generowania kosztów w ramieniu komparatora w 2 roku, co jest faktycznie założeniem upraszczającym (w praktyce osoby bez nawrotu choroby po zakończeniu leczenia w ramach programu lekowego generują określony koszt obejmujący koszt terapii standardowej i ewentualny koszt monitorowania lub hospitalizacji).
Komentarz do uwagi 5) pierwszy punktor pod nagłówkiem „Ograniczenia wnioskowania na podstawie przyjętych założeń” (str. 45):
Agencja podtrzymuje swoje stanowisko. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 6) Pierwszy punktor pod nagłówkiem „Zgodność założeń w modelu z warunkami programu lekowego” (str.46):
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 7) Drugi punktor pod nagłówkiem „Zgodność założeń w modelu z warunkami programu lekowego” (str.46):
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 8) Rozdział 5.3.2., tekst pod nagłówkiem „Koszty” (str.46.), drugi punktor rozdziału 6.3.1. (str.54.) i obliczenia własne Agencji (rozdział 6.3.3.):
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 9) Rozdział 5.4. (str. 49.):
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Komentarz do uwagi 10) Tabela 43.:
Niespójność wyników BIA ze wskazanym we wniosku poziomem sprzedaży leku Remsima dotyczy oryginalnego modelu wnioskodawcy, w którym Agencja nie dokonywała żadnych zmian.
Komentarz do uwagi 11) Str. 53 (tekst pod nagłówkiem „Populacja”), pierwszy i trzeci punktor rozdziału 6.3.1. (str.54.):
Obliczenia Agencji były oparte na danych dostarczonych przez wnioskodawcę, które wnioskodawca uzyskał dzięki badaniu kwestionariuszowemu. Na wzrost populacji corocznie leczonej w ramach programu lekowego wyraźnie wskazują też dane NFZ (analiza weryfikacyjna str. 17). Dodatkowo w innych analizach weryfikacyjnych, wymienionych przez wnioskodawcę, także założono wzrost populacji, co potwierdza, iż założenie wnioskodawcy odnośnie braku wzrostu populacji jest nieprawidłowe.
Komentarz do uwagi 12) Str. 56:
Agencja podtrzymuje swoje stanowisko. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.